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手足口病（一種兒童傳染?。?/span>

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手足口病

一種兒童傳染病

手足口?。╤and，foot and mouth disease，HFMD）是腸道病毒（enterovirus，EV）感染導致的一種兒童常見傳染病，其中柯薩奇病毒 A 組16型 ( Coxsackie virus A16，Cox A16 ) 和腸道病毒71型 ( Enterovirus71，EV71 ) 最常見。

基本信息

疾病名稱

手足口病

英文名稱

hand，foot and mouth disease，縮寫為HFMD

主要癥狀

發(fā)熱，手、足、口腔等部位出現(xiàn)散在的皮疹或皰疹

主要原因

腸道病毒感染引起

診斷指標

通過流行病學史、癥狀、體格檢查進行診斷，經(jīng)實驗室病原學檢查明確診斷

相關藥物

甘露醇、免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素

類型

兒童常見傳染病

醫(yī)學專科

傳染病科、皮膚科、小兒內(nèi)科

ICD11編碼

1F05.0

主要通過消化道、呼吸道和密切接觸傳播，四季均可發(fā)病，夏秋季最常見。學齡前兒童常發(fā)生，3 歲以下兒童發(fā)病率最高。

臨床表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的皮膚黏膜出現(xiàn)皮疹、庖疹、潰瘍。

目前EV71滅活疫苗已經(jīng)運用在臨床，但治療上仍缺乏特效治療藥物，主要是對癥治療。

手足口病是全球性疾病，中國各地全年均有發(fā)生，發(fā)病率為37.01/10萬~205.06/10萬，病死率為6.46/10萬~51.00/10萬。

臨床分型

手足口病臨床可分為普通病例和重癥病例兩種，其中重癥病例又根據(jù)病情嚴重情況分為重型、危重型兩種臨床分型。

普通病例

起病急

發(fā)熱，口腔黏膜可見散在的皰疹，手、足及臀部可見斑丘疹、皰疹，在皰疹四周可見炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。同時可伴有咳嗽、流涕、食欲下降等臨床表現(xiàn)。一部分病例只有皮疹或皰疹性咽峽炎的表現(xiàn)。

大多數(shù)1周內(nèi)可以痊愈，預后良好。

部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位僅表現(xiàn)為斑丘疹。

重癥病例

重型

可有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。

精神狀態(tài)差、易驚、嗜睡、澹妄；頭痛、嘔吐；四肢抖動，肌陣攣、共濟失調(diào)、眼球震顫、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。
體征：腦膜刺激征，腮反射減弱或消失。

危重型

有以下的任一種臨床表現(xiàn)

頻繁的抽搐、昏迷，出現(xiàn)腦疝
呼吸困難、發(fā)紺、咳血性泡沫痰、肺部啰音等
出現(xiàn)休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)

病因

致病原因

手足口病由腸道病毒引起。

病原體

腸道病毒為小RNA病毒科腸道病毒屬。

主要致病血清型有柯薩奇病毒(coxsackievirus，CV)A組4~7、9、10、16型和B組1~3、5型，?？刹《?echovirus)的部分血清型和腸道病毒71型(enterovirusA71，EVA71)等。

CVA16和EVA71最為常見的致病類型，重癥及死亡患者多由EVA71所致。近年部分地區(qū)CVA6、CVA10有增多趨勢。

發(fā)病機制與病理生理學

發(fā)病機制

人腸道病毒通過呼吸道或消化道侵入機體，可在局部的黏膜上皮細胞或淋巴組織中進行復制，并通過從口咽部的分泌物或糞便排出。繼而入侵到局部淋巴結，進入血液系統(tǒng)，導致第一次病毒血癥。

隨后，病毒通過血液循環(huán)到達攜帶病毒受體的靶組織，如深層淋巴結、網(wǎng)狀內(nèi)皮組織、肝、脾、骨髓等處進行大量的復制，再次進入血液循環(huán)引起第二次病毒血癥。

最終病毒通過血流播散至全身各個器官，如皮膚黏膜、神經(jīng)中樞系統(tǒng)、心臟、肺、肝、脾等，并進行復制導致病變。

腸道病毒在機體內(nèi)有廣泛的受體，病毒感染后，與不同靶組織受體相結合，在各個組織和器官的細胞中復制，導致一系列組織病理改變和應激反應，從而出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)。

EV71有高度的嗜神經(jīng)性，入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，可導致大腦、中腦、小腦及腦干損傷，引起無菌性腦膜炎、腦脊髓膜炎、急性遲緩性麻痹和感染后神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，其中腦干腦炎引起的臨床癥狀較重。

一般情況下柯薩奇病毒 A 組不引起細胞病變，因此癥狀一般較輕；柯薩奇病毒B組、腸道病毒71型、?？刹《疽鸺毎∽?，可表現(xiàn)為嚴重病例。

病理生理

皮疹或疤疹是手足口病特征性組織學病變。光鏡下表現(xiàn)為表皮內(nèi)水皰，水皰內(nèi)有中性粒細胞和嗜酸性粒細胞碎片；水皰周圍的上皮細胞間和細胞內(nèi)水腫；水皰下真皮有多種白細胞的混合型浸潤。電鏡下可見上皮細胞內(nèi)有嗜酸性包涵體。

腦膜腦炎、心肌炎和肺水腫是手足口病的嚴重并發(fā)癥。少數(shù)危重患者有腦組織水腫或腦疝形成。

組織學見以中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥為主，其中腦干腦炎及脊髓灰質(zhì)炎癥最明顯，神經(jīng)元變性、壞死或消失，中性粒細胞浸潤，腦及脊髓內(nèi)小血管內(nèi)皮細胞變性、壞死、血栓形成，血管周圍可見單核淋巴細胞呈套袖樣浸潤。

腦膜腦炎表現(xiàn)為淋巴細胞性軟腦膜炎，腦灰質(zhì)和白質(zhì)血管周圍淋巴細胞和漿細胞浸潤局灶性出血和局灶性神經(jīng)細胞壞死以及膠質(zhì)反應性增生。

心臟受累表現(xiàn)為心肌肥大，局灶性心肌細胞壞死，偶見間質(zhì)淋巴細胞和漿細胞浸潤，無病毒包涵體。

肺部受累表現(xiàn)為多灶性出血的水腫和局部透明膜形成，可見肺細胞脫落和增生及片狀肺不張，一般無明顯炎性細胞浸潤及彌漫性肺泡損傷，無病毒包含體。

流行病學

傳染源

手足口病的傳染源包括患者和隱性感染者。

流行期間，患者為主要傳染源，無明顯前驅(qū)期，病毒主要存在于血液、鼻咽分泌物及糞便中，其中糞便中病毒排毒時間為4～8周，一般以發(fā)病后1周內(nèi)傳染性最強。

散發(fā)期間，隱性感染者為主要傳染源。

傳播途徑

糞—口途徑傳播是手足口病的主要傳播途徑，其次是呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，如口鼻分泌物、皰疹液、被污染的手及物品等。

手足口病的傳染性強，患者和病毒攜帶者的糞便、呼吸道分泌物及患者的黏膜庖疹液中有大量病毒，接觸到其污染的手、日常用品、衣物及醫(yī)療器具等均可感染，其中，污染的手是傳播中的關鍵媒介。

在流行地區(qū)，蒼蠅、蟑螂可機械攜帶病毒，在傳播中起一定作用。

易感人群

人群對引起手足口病的腸道病毒普遍易感，隱性感染與顯性感染之比約為100:1，顯性及隱性感染后可獲得一定免疫力，持續(xù)時間不明確。

低年齡組兒童 (5歲以下兒童為主，3歲以下發(fā)病率最高）最為易感，成人大部分為隱性感染。

流行特征

手足口病為全球性疾病，中國各地全年均有發(fā)生，發(fā)病率為37.01/10萬~205.06/10萬，病死率為6.46/10萬~51.00/10萬。

自2008年5月手足口病被納入法定報告?zhèn)魅静」芾硪詠?，中?1個省（自治區(qū)、直轄市）均有報告病例，年均報告發(fā)病人數(shù)187.22萬例，報告死亡病例307例，發(fā)病率為134.59/10萬，死亡率為0.03/10萬，病死率為0.02%。

臨床表現(xiàn)

臨床分期

手足口病的潛伏期多為2～10天，平均3～5天，根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展過程，將手足口病分為5期。

第1期（出疹期）

主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。

部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。

典型皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、丘疹、皰疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰疹內(nèi)液體較少，不疼不癢，皮疹恢復時不結痂、不留疤。

不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時可見瘀點、瘀斑。某些型別的腸道病毒，如CVA6、CVA10所致皮損嚴重，皮疹可表現(xiàn)為大皰樣改變，伴疼痛及癢感，且不限于手、足、口部位。

此期屬手足口病普通型，絕大多數(shù)在此期痊愈。

第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）

少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1～5天

表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肌無力、頸項強直等。

此期屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)可痊愈。

第3期（心肺功能衰竭前期）

多發(fā)生在病程5天內(nèi)

表現(xiàn)為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高。

此期屬于手足口病重癥病例危重型，及時識別并正確治療，是降低病死率的關鍵。

第4期（心肺功能衰竭期）

可在第３期的基礎上迅速進入該期。

臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）、呼吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，臨床可見抽搐、嚴重意識障礙等。

此期屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。

第5期（恢復期）

體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

部分病例（多見于CVA6、CVA10感染者）在病后２～４周有脫甲的癥狀，新甲于１～２個月長出。

大多數(shù)患兒預后良好，一般在１周內(nèi)痊愈，無后遺癥。

少數(shù)患兒發(fā)病后迅速累及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為腦干腦炎、腦脊髓炎、腦脊髓膜炎等，發(fā)展為循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫的患兒病死率高。

輔助檢查

實驗室檢查

血常規(guī)及Ｃ反應蛋白：多數(shù)病例白細胞計數(shù)正常，部分病例白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例和CRP可升高。
血生物化學檢測：部分病例ALT、AST、CK-MB輕度升高，病情危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸升高。
腦脊液檢測：神經(jīng)系統(tǒng)受累時，腦脊液符合病毒性腦膜炎和（或）腦炎改變，表現(xiàn)為外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，以單核細胞為主（早期以多核細胞升高為主），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。
血氣分析：呼吸系統(tǒng)受累時或重癥病例可有動脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒等。
病原學及血清學檢測：臨床樣本（咽拭子、糞便或肛拭子、血液等標本）腸道病毒特異性核酸檢測陽性或分離到腸道病毒。急性期血清相關病毒IgM抗體陽性?；謴推谘錍AV12、EVA71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體，比急性期有４倍及以上升高。

影像學檢查

胸部影像學：輕癥患兒肺部無明顯異常。重癥及危重癥患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時，兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣改變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進展迅速。
顱腦CT和（或）MRI：顱腦CT檢查可用于鑒別顱內(nèi)出血、腦疝、顱內(nèi)占位等病變。神經(jīng)系統(tǒng)受累者MRI檢查可出現(xiàn)異常改變，合并腦干腦炎者可表現(xiàn)為腦橋、延髓及中腦的斑點狀或斑片狀長T1、長T2信號。并發(fā)急性弛緩性麻痹者可顯示受累節(jié)段脊髓前角區(qū)的斑點狀對稱或不對稱的長T1、長T2信號。

其他

心電圖：可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。
腦電圖：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。
超聲心動圖：重癥患兒可出現(xiàn)心肌收縮和（或）舒張功能減低，節(jié)段性室壁運動異常，射血分數(shù)降低等。

并發(fā)癥

手足口病并發(fā)癥根據(jù)累及不同臟器表現(xiàn)不一，常見的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

肺水腫：呼吸淺促，呼吸困難或節(jié)律改變；口唇發(fā)紺；咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

循環(huán)障礙：面色蒼灰、花紋皮膚、四肢發(fā)涼，指端發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。

腦干腦炎：神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥以腦干腦炎最嚴重。腦干腦炎分為三級：Ⅰ級表現(xiàn)為肌震顫、無力或兩者皆有；II級表現(xiàn)為肌震顫及腦神經(jīng)受累，導致20%的兒童留下后遺癥；Ⅲ級迅速出現(xiàn)心肺功能衰竭，80%的兒童死亡，存活者都留下嚴重后遺癥。

診斷

臨床診斷

流行病學資料：一般好發(fā)于5～7月份；常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見；常在嬰幼兒聚集場所發(fā)生，發(fā)病前有直接或間接接觸史。
臨床表現(xiàn)：典型病例表現(xiàn)為口痛、厭食、低熱或不發(fā)熱；口腔、手、足皮膚斑丘疹及皰疹樣損害，臀部也可有類似表現(xiàn)。同一患者皮膚黏膜病損不一定全部出現(xiàn)，可僅出現(xiàn)皮疹或皰疹性咽峽炎。

如手足口病或皰疹性咽峽炎表現(xiàn)加上下列并發(fā)癥一項以上者為重癥病例。

腦炎：有意識障礙，嚴重病例可表現(xiàn)為頻繁抽揣、昏迷、腦水腫及腦疝，腦干腦炎者可因呼吸、心搏驟停，迅速死亡。
無菌性腦膜炎：有頭痛、腦膜刺激征，腦脊液有核細胞>10×106/L,腦脊液細菌培養(yǎng)陰性。遲緩性癱瘓急性發(fā)作，一個或多個肢體的一群或多群骨骼肌麻痹或癱瘓。
肺水腫或肺出血：有呼吸困難、呼吸節(jié)律不穩(wěn)、心動過速、粉紅色泡沫痰，胸部X線攝片可見進行性肺實變、肺充血。
心肌炎：心律失常、心肌收縮力下降、心臟增大、心肌損傷指標增高。

具有以下臨床特征，年齡<3歲，低體重兒，非母乳喂養(yǎng)的患兒可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例：

心持續(xù)高熱不退，體溫（腋溫）大于39°C，常規(guī)退熱效果不佳；

精神萎靡、嘔吐、肌陣攣，肢體無力、抽擂；

呼吸、心率增快出冷汗、末梢循環(huán)不良；

高血壓或低血壓；

外周血白細胞計數(shù)明顯增高，超過15xl09/L；

高血糖，大于8.3mmol/L。

實驗室確診

臨床診斷病例符合下列條件之一，即為實驗室確診病例。

病毒分離：咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液、皰疹液或血清以及腦、肺、脾、淋巴結等組織標本中分離到腸道病毒。
血清學檢測：血清中特異性lgM抗體陽性，或急性期與恢復期血清IgG抗體有4倍以上的升高。
核酸檢測：咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液、皰疹液或血清以及腦、肺、脾、淋巴結等組織標本中檢測到病毒核酸。

鑒別診斷

普通病例

需與其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別，如皰疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風疹等。

流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間以及有無淋巴結腫大等可鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學和血清學檢測進行鑒別。

重癥病例

常表現(xiàn)為高熱、驚厥、昏迷、遲緩性麻痹及心肺衰竭，可無手足口病的典型表現(xiàn)，需與中毒型菌痢、乙型腦炎、化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、急性呼吸窘迫綜合征等疾病鑒別。

以遲緩性麻痹為主要癥狀者應該與脊骼灰質(zhì)炎鑒別。

發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫者，還應與重癥肺炎鑒別。

循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。

散發(fā)或不典型病例鑒別

心口蹄疫：一般發(fā)生于畜牧區(qū)，主要通過接觸病畜，經(jīng)皮膚黏膜感染，成人牧民多見，四季散發(fā)。皮疹特征為口、咽、掌等部位出現(xiàn)大而清亮的水疤，皰疹易潰破，繼發(fā)感染成膿庖，然后結珈、脫落。
皰疹性口炎：由單純皰疹病毒感染引起，多發(fā)于3歲以下，典型表現(xiàn)為口腔黏膜多個針頭大小、壁薄透明、成簇分布的小水疤，常累及齒限，一般無皮疹，常伴頰下或頜下淋巴結腫痛。
膿皰疹：多發(fā)生于夏秋季節(jié)，兒童多見，傳染性強，常在托兒所、幼兒園中引起流行。皮疹好發(fā)于顏面、頸、四肢等暴露部位；形態(tài)初起時為紅斑、丘疹或水疤，迅速變成膿疤，庖壁菏易破，痛癢。重者可伴有高熱、淋巴結腫大或引起敗血癥。實驗室檢查示白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，膿液細菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌或溶血性鏈球菌。

治療

一般治療

消毒隔離：避免交叉感染。應隔離至體溫正常、皮疹消退，一般約2周時間?；純核梦锲窇獜氐紫荆话阌煤认疽航菁爸蠓邢?。不宜蒸煮或浸泡的物品可在日光下暴曬?；純杭S便需經(jīng)含氯的消毒劑消毒2小時后傾倒。
休息及飲食：注意休息多飲溫開水。清淡飲食、食用易消化、富含維生素的食物?？谇挥忻訝€時進流質(zhì)食物，禁食刺激性食物。
口咽部庖疹治療：餐后用溫水漱口，口腔有糜爛時可使用金霉素、魚肝油外用。可使用西瓜霜、冰硯散、珠黃散等任一種敷在口腔患處，每天2-3次。
手足皮膚皰疹治療：患兒衣服、被褥保持清潔干燥。剪短患兒指甲，必要時包裹雙手，防止抓破皮疹，破潰感染。選冰碩散、金黃散、青黛散等任一種用蒸熘水稀釋溶化后用消毒棉簽涂在患處，每天3-4次。皰疹破裂者，局部涂擦1%甲紫或抗生素軟膏。

對癥治療

低熱或中度發(fā)熱，可讓患兒多飲水，如體溫超過 38.0攝氏度，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥，高熱者給予頭部冷敷和溫水擦浴等物理降溫。
有咳嗽、咳痰者給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。
嘔吐、腹瀉者予補液，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂。
注意保護心、肝、肺、腦重要臟器的功能。

病因治療

目前手足口病缺乏特異、高效的抗病毒藥物。

研究表明，早期使用γ-干擾素噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注可有一定的療效，若使用利巴韋林應注意其不良反應及生殖毒性。

不使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。

重癥病例的治療

除上述治療外，應根據(jù)重癥病例臟器受累情況采取相應的對癥治療，并嚴密觀察病情變化。

神經(jīng)系統(tǒng)受累

控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇每次0.5-1.0g/kg，隔4-8小時一次，每次靜脈注射20-30分鐘，據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可增加頻次至每2-4小時一次。嚴重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用3%氯化鈉溶液。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如呋塞米1～2mg/kg靜脈注射。

靜脈注射免疫球蛋白，總量 2g/kg，分2～5天給藥。
酌情應用糖皮質(zhì)激素，甲潑尼龍每天1～2mg/kg；氫化可的松每天3~5mg/kg；地塞米松每天0.2～0.5mg/kg，一般療程3～5天。病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用，是否應用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。
其他對癥治療如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚，必要時應用促進腦細胞恢復的藥物，如神經(jīng)節(jié)節(jié)脂20mg/d，靜脈滴注。